病児保育施設・送迎対応利用登録

病児保育施設利用のため、次の事項に同意の上、ご登録ください。

緊急時には保護者の同意を得た上で、医療機関での受診、治療、措置を行う事。その際に発生する医療費等については保護者負担となること
送迎対応の利用を希望する場合、同意事項の全項目に同意すること

保護者情報 ※は入力必須項目

保護者氏名 ※
ふりがな ※
続柄 ※
保護者連絡先 ※
保護者メールアドレス ※
住所 ※	村上市
勤務先 ※
勤務先電話番号 ※

上記以外の保護者情報

保護者氏名
ふりがな
続柄
保護者連絡先
勤務先
勤務先電話番号

児童情報 ※は入力必須項目

児童氏名 ※
ふりがな ※
生年月日 ※	年　月　日
性別 ※	男の子女の子
送迎対応 ※
通園・通学施設名 ※	施設名：施設種別：　学年：
かかりつけ医 ※	院名：先生

以下、アンケートにお答えください

予防接種

※これまでに受けた予防接種にチェックを付けてください

四種混合(ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ) 1期初回(1回目)1期初回(2回目)1期初回(3回目)1期追加
三種混合(ジフテリア・百日せき・破傷風) 1期初回(1回目)1期初回(2回目)1期初回(3回目)1期追加
不活化ポリオ 初回(1回目)初回(2回目)初回(3回目)追加
経口生ポリオ 1回目2回目
ヒブ初回(1回目)初回(2回目)初回(3回目)追加
小児用肺炎球菌 初回(1回目)初回(2回目)初回(3回目)追加
B型肝炎 初回(1回目)初回(2回目)初回(3回目)
BCG BCG
麻しん・風しん混合 1期2期
水痘 1回目2回目
日本脳炎 1期初回(1回目)1期初回(2回目)1期追加2期
おたふくかぜ 1回目2回目
ロタウィルス 1回目2回目3回目
その他

既往症

※これまでにかかった病気にチェックを付けてください

突発性発疹はしか(麻しん)風しん百日せきおはふくかぜ水ぼうそうB型肝炎日本脳炎熱性けいれん家族歴アトピー性皮膚炎喘息および喘息気管支炎アレルギー

入院経験

病名：　時期：

常時服用している薬

喘息・アトピー性皮膚炎等で常時内服している薬がありましたら具体的にお書きください。

その他

体質(薬物アレルギー等)や、病児保育施設利用に際し、配慮して欲しいことについて具体的にお書きください。

ご利用時は母子手帳、健康保険証をご持参下さい

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